Nowy Napis Co Tydzień #057 / Pandemia a medycyna, czyli kolejny upadek wiary w postęp

Pandemia COVID-19 symbolicznie kładzie kres nastrojowi „końca historii” w medycynie i opiece zdrowotnej. Tak jak idea politycznego końca historii opierała się wierze w postęp, którego kulminacją miała być liberalna demokracja w zachodnim stylu, a pozostałe formy organizacji społeczno-politycznej miały być niejako „ostańcami”, pozostałościami poprzednich epok, skazanymi na przeminięcie lub co najmniej marginalizację, tak w opiece medycznej panowało przekonanie, że Zachód poradził już sobie z chorobami zakaźnymi i pasożytniczymi, opanował narzędzia i metody ich zwalczania, tym samym przechodząc do „kolejnego etapu”. Choroby zakaźne jako wyzwanie medyczne miały ostatecznie ustąpić miejsca przewlekłym chorobom niezakaźnym, stając się jedynie cieniem dawnego zagrożenia. Oto gnębiące ludzkość plagi dobiegały kresu, a przyszłych ludzi czekały wyzwania niejako wytworzone przez późnokapitalistyczny dobrobyt, gospodarkę nadmiernej konsumpcji i ograniczającej wysiłek fizyczny wygody, takie jak otyłość i choroby układu krążenia, a także wynikające z rosnącej długości życia neurodegeneracyjne schorzenia wieku podeszłego.

Ten klimat tryumfu nad mikrobami, które przez wielki budziły w ludzkości blady strach, dobrze oddaje stwierdzenie znanego wirusologa, Sir McFarlanda Burnetta, który jeszcze w 1962 roku był przekonany, iż już „pod koniec drugiej wojny światowej rozwiązano prawie wszystkie główne problemy praktyczne związane z chorobami zakaźnymi”P.S. Brachman, Infectious diseases – past, present, and future, „International Journal of Epidemiology” 2003, t. 32, nr 5, s. 684–686, https://doi.org/10.1093/ije/dyg282 [dostęp: 30.06.2020].[1]. Oczywiście, znamienity naukowiec nie był na tyle naiwny, by sądzić, że choroby zakaźne znikną bez śladu w ciągu kilku lat czy nawet dekad – przecież na przełomie lat pięćdziesiątych i sześćdziesiątych ubiegłego wieku epidemie chorób takich jak Heinego-Medina, a w niektórych częściach świata także ospy prawdziwej, zbierały jeszcze ponure żniwo, niosąc śmierć i kalectwo tysiącom ludzi. Programy powszechnych szczepień przeciwko tym chorobom, jak również błonicy, tężcowi i krztuścowi, dawały jednak bardzo obiecujące rezultaty, a ludzkość uzbrojona dodatkowo w antybiotyki, dzięki którym spektakularnie spadała wówczas śmiertelność z powodu zakażeń bakteryjnych, wydawała się posiadać niezbędne środki kontroli chorób zakaźnych i zapobiegania im. Wydawały się one wystarczające do tego, by zredukować częstotliwość występowania wielu z nich, a niektóre – wręcz wyeliminować. Ten optymizm nie był więc całkiem bezpodstawny.

Przedwczesny triumfalizm

Z czasem jednak sukcesy w zwalczaniu chorób zakaźnych w krajach wysokorozwiniętych sprawiły, że oparta na faktach nadzieja zmieniła się w swoisty triumfalizm. W latach 70. XX wieku wielu ekspertów zaczęło głosić tezę, że walka z chorobami zakaźnymi została w zasadzie wygrana. „Nadszedł czas, aby zamknąć księgę chorób zakaźnych i ogłosić wygraną w wojnie przeciw zarazom, a posiadane przez nasz kraj fundusze przekierować na badania nad chorobami przewlekłymi, takimi jak nowotwory i choroby serca”https://www.who.int/csr/resources/publications/introduction/en/index1.html [dostęp: 30.06.2020].[2], miał powiedzieć w roku 1967 William H. Stewart, naczelny lekarz Stanów Zjednoczonych Ameryki. Ta szeroko przywoływana wypowiedź, powielana w książkach i na konferencjach… nigdy nie padła, ba, Stewart w swoim wystąpieniu zasugerował coś wręcz przeciwnego, stwierdzając, że wiele czerwonych lampek nadal świeci się w obszarze chorób zakaźnych i przestrzegł, że zaangażowanie w nowych obszarach nie powinno prowadzić do utraty z oczu tradycyjnych zadań zdrowia publicznegoB. Spellberg, B. Taylor-Blake, On the exoneration of Dr. William H. Stewart: debunking an urban legend, „Infectious diseases of poverty” 2013, t. 2, nr 1, https://doi.org/10.1186/2049-9957-2-3 [dostęp: 30.06.2020].[3]. Steward był epidemiologiem i doskonale zdawał sobie sprawę z sytuacji nie tylko w USA, ale i na świecie. Popularność przypisywanego mu rzekomego cytatu (który przebił się nawet do… nekrologów lekarza!) nie jest jednak przypadkowa: w przerysowanej formie oddaje on bowiem nastroje panujące w środowisku w owym czasie. Rzeczywiście, jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), „samozadowolenie z powodu ograniczenia zagrożenia chorobami zakaźnymi w latach 70. doprowadziło do obniżenia priorytetu przypisywanego systemom kontroli chorób zakaźnych”https://www.who.int/csr/resources/publications/introduction/en/index1.html [dostęp: 30.06.2020].[4]. Co więcej, jednym ze skutków takiego myślenia było niedoinwestowanie obszaru badań nad chorobami zakaźnymi, jak również ograniczenie funduszy na stworzenie odpowiedniej infrastruktury w krajach rozwijających się. Przełożyło się to następnie na opóźnienie w rozpoznaniu skali problemów związanych z nowo pojawiającymi się chorobami zakaźnymi, a tym samym utrudniło prowadzenie skutecznych działań mających na celu ich powstrzymanie i kontrolę.

Tryumfalizm przeważał nawet nad twardymi faktami: przecież nawet dziś wedle danych WHO choroby zakaźne w skali globalnej odpowiadają za 63 procent wszystkich zgonów w dzieciństwie i 48 procent przedwczesnych zgonów ogółemTamże.[5]. Problem kojarzony był jednak z krajami biedniejszymi, które wedle obowiązującej wykładni miały się go pozbyć wraz z postępami na drodze rozwoju gospodarczego.

Nawet rosnąca przez ostatnie dwie dekady świadomość, że drobnoustroje nie powiedziały jeszcze ostatniego słowa, związana ze wstrząsem, jaki wśród opinii publicznej wywołała pandemia AIDS, a następnie pojawienie się SARS i spowodowany spadającą wyszczepialnością powrót starych chorób zakaźnych, takich jak odra, nie powstrzymała jednak lawiny publikacji głoszących „koniec czasów zarazy”. Najodważniejsi eksperci zaczęli głosić nawet rychłe nadejście nieśmiertelności, a przynajmniej radykalnego spowolnienia procesów starzenia się poprzez „przejęcie kontroli nad procesami biologicznymi i ich optymalizację”, czego kulturowym wyrazem pozostaje „biohacking” i pokrewne trendy. Badania nad tymi zjawiskami przyciągały inwestorów, łatwiej też zdobywały nagłówki gazet niż poszukiwania nowych antybiotyków. Co ciekawe, rezultaty prowadzonych na muszkach owocówkach i innych organizmach badań, które przedłużały im życie kosztem odporności na infekcje opisywane były w prasie jako „nieunikniony kompromis”https://theconversation.com/silicon-valleys-quest-for-immortality-and-its-worrying-sacrifices-101405 [dostęp: 30.06.2020].[6]. Doskonale oddaje to poczucie „biologicznego bezpieczeństwa”, płynącego z przekonania o uzyskaniu przewagi nad naturą, jakie zapanowało w krajach bogatej północy.

Afryka reagowała szybciej

Nawet pojawienie się nowego koronawirusa Sars-Cov-2 nie wyprowadziło początkowo krajów wysokorozwiniętych z przekonania, że są one lepiej przygotowane na ewentualną pandemię aniżeli reszta świata. Dopiero sytuacja we Włoszech, a następnie w Hiszpanii, gdzie liczba ciężko przebiegających przypadków COVID-19 zagroziła destabilizacją systemów ochrony zdrowia, zaczęła zmieniać optykę, przy okazji odkrywając liczne paradoksy.

Jednym z nich jest to, że niektóre kraje rozwijające się – przynajmniej na początkowym etapie – poradziły sobie z pandemią lepiej niż część najbogatszych państw Europy, gdyż… uznały, że posiadają na tyle słabe systemy ochrony zdrowia, iż muszą działać szybko. Świadomość braku zasobów i bycia zdanym na własne siły w obliczu globalnego kryzysu sprawiła, że między innymi kraje afrykańskie, takie jak Kenia, wprowadziły daleko idące środki ostrożności jeszcze zanim epidemia dotarła na Stary Kontynent. Wracający z ferii zimowych zamożni warszawiacy ze zdziwieniem witali pomiar temperatury na lotniskach w Kenii, wspominając ten fakt po powrocie jako egzotyczną anegdotę. Region miał się jednak czego obawiać: zgodnie z prognozami spodziewano się tu dużej liczby zgonów z powodu słabości systemów opieki zdrowotnej, ograniczonego zaplecza szpitalnego, niedoborów środków ochrony osobistej, a także niewielkiej liczby laboratoriów niezbędnych do przeprowadzania testów.

Wszystkie te czynniki miały pogarszać sytuację bardziej podatnych na infekcje populacji już na starcie. A jednak wbrew przewidywaniom pod koniec maja 2020 Afryka pozostawała według WHO regionem najmniej dotkniętym COVID-19 w skali globuhttps://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31237-X/fulltext [dostęp: 30.06.2020].[7]. Istnieje wiele hipotez próbujących wyjaśnić, dlaczego tak się stało – wskazywano na to, że afrykańska populacja jest młodsza lub że prawdopodobnie nie doszacowano liczby zakażonych i tak dalej. Niemniej jednak pozostaje faktem, że wiele krajów afrykańskich zdecydowało się wcześnie wprowadzić narodowe kwarantanny i zamknąć granice – i to mimo tego, że w wielu miejscach surowe ograniczenia miały zupełnie inny wydźwięk i konsekwencje niż na przykład Europie.

Zdaniem organizacji broniących praw człowieka nawet 71 procent mieszkańców Afryki pracuje w szarej strefie, bez jakichkolwiek rezerw finansowych. W samej Republice Południowej Afryki zakaz poruszania się oznaczał kryzys wśród zajmujących się nieformalną segregacją śmieci zbieraczy, dzięki którym kraj ten mimo niewielkiego odsetka gospodarstw domowych segregujących śmieci szczyci się poziomami recyklingu podobnymi do Europy Zachodniejhttps://theconversation.com/south-africas-response-to-covid-19-worsens-the-plight-of-waste-reclaimers-135072 [dostęp: 30.06.2020].[8].

Na śmielsze kroki, takie jak zakaz poruszania się czy narodowa kwarantanna, kraje Europy Zachodniej zdecydowały się dopiero w obliczu widma katastrofy w sektorze opieki szpitalnej, a następnie opieki społecznej. Nawet wówczas Europejczycy z niedowierzaniem śledzili prowadzone na łamach codziennych, niespecjalistycznych mediów dyskusje o etyce racjonowania dostępu do łóżek intensywnej terapii. Najbogatsze kraje świata okazały się początkowo bezradne wobec braku rezerw materiałowych, gdy wyszło na jaw, że niedobory dotyczą nie tylko sprzętu (słynnych respiratorów) i infrastruktury (gdy w najbardziej dotkniętych regionach zabrakło łóżek w szpitalach), ale też odpowiedniej klasy maseczek, przyłbic i kombinezonów, niezbędnych do tego, by ochronić przed zakażeniem personel medyczny. To kolejny paradoks: kraje wysokorozwinięte znalazły się w dramatycznej sytuacji między innymi dlatego, że nie posiadały bufora bezpieczeństwa nawet w przypadku prostych i tanich materiałów.

Służba zdrowia jako dobro narodowe

Brak odpowiedniego zabezpieczenia personelu szpitali groził lawinowym wzrostem zachorowań pracowników i koniecznością objęcia kwarantanną tych, którzy pozostawali z nimi w kontakcie. Na własnej skórze przekonała się o tym obsada kilku polskich placówek. Poza tym personel sprawujący opiekę medyczną kontaktuje się na co dzień z osobami z największych grup ryzyka, którym szczególnie grozi ciężki przebieg choroby COVID-19. Uchybienia w zabezpieczeniu pracowników ochrony zdrowia przekładają się zatem nie tylko na osobiste ryzyko tych grup zawodowych – oznaczają także wzrost ryzyka zachorowań u pacjentów. Bezpieczeństwo lekarza to bezpieczeństwo pacjenta, a to samo dotyczy także pielęgniarek czy ratowników medycznych. W polskich warunkach z powodu ich wieloetatowości ryzyko dla pacjenta ulegało zwielokrotnieniu, obejmując wszystkie placówki, w których zatrudniona była dana osoba. Braki kadrowe, które wieloetatowość w pewien sposób maskowała, nie tylko ujawniły się w pełnej krasie, ale także okazały się zupełnie bezpośrednio godzić w bezpieczeństwo pacjentów i samego personelu medycznego.

Medycy okazali się dobrem narodowym, kluczowym zasobem, który należy chronić nie tylko przed wirusem, ale też „wrogimi przejęciami” przez inne państwa. W krytycznym momencie Norwegia wydała czasowy zakaz opuszczania kraju lekarzom, pielęgniarkom i ratownikom medycznym. Studenci ostatnich lat kierunków medycznych w wielu krajach zostali wezwani do pracy w szpitalach, w niektórych zaś przyspieszano egzaminy końcowe, by zasilić słabnące szeregi profesjonalnych kadr w szpitalach.

W Polsce niestety dyskusja sprowadziła się do tradycyjnego utyskiwania na „system”, choć sytuacja stanowiła świetny pretekst do tego, by zastanowić się nad niezwykle niesprawiedliwym dla krajów dawnego bloku wschodniego europejskim układem, który pod hasłem „swobody poruszania się i zatrudnienia” drenuje kadry medyczne z obszarów uboższych, wykształcone za pieniądze ich podatników, zarazem nie pozwalając na finansowanie mechanizmów wyrównujących płace w sektorze zdrowia – a wszystko to pod pretekstem, że organizacja systemu ochrony zdrowia należy do kompetencji poszczególnych państw członkowskich. Bułgarię w celach zarobkowych opuszcza rocznie nawet 300 lekarzy. W latach 2004–2014 Polska z tego samego powodu utraciła 7 procent wszystkich lekarzy i pielęgniarekhttps://www.euronews.com/2020/03/30/covid-19-and-romania-s-healthcare-brain-drain-could-be-perfect-storm [dostęp: 30.06.2020].[9]. Kuriozalny jest fakt, że ten szerszy kontekst dyskutowany jest w innych krajach europejskich, w Polsce zaś – redukowany do sporu „środowisk medycznych z rządem”.

W kontekście pandemii pojawiły się również wątpliwości co do roli biznesowo zorientowanego sektora prywatnego, który w wielu krajach nie kwapił się do wzięcia na siebie ciężarów związanych z kryzysem. Hiszpania zdecydowała się na radykalny krok, przejmując poprzez nadzór komisaryczny do odwołania prywatną ochronę zdrowia, gdyż sytuacja wymknęła się tam spod kontroli. W szczycie zachorowań w bogatych północnych Włoszech pacjenci mogli uznać za szczęśliwy traf, jeśli w szpitalu znalazło się dla nich miejsce na dostawce. W kraju tym, podobnie jak między innymi w Hiszpanii i niektórych stanach USA, konieczne było utworzenie szpitali polowych.

Polska wykorzystała swoistą premię zapóźnienia – dzięki relatywnie dużej liczbie łóżek szpitalnych można było wyodrębnić sieć szpitali jednoimiennych, przeznaczonych do opieki nad chorymi na COVID-19. Komercyjny sektor opieki medycznej skwapliwie skorzystał z okazji, by siedzieć cicho. Znamienne było zachowanie niemalże całkowicie sprywatyzowanego sektora stomatologii. Gabinety zamknęły się z dnia na dzień, pozostawiając problem zapewnienia opieki w stanach nagłych sektorowi publicznemu. Ponowne otwarcie w wielu miejscach oznaczało wzrost cen, motywowany koniecznością większego reżimu sanitarnegohttps://innpoland.pl/159433,wizyty-u-dentysty-z-powodu-epidemii-koronawirusa-sa-drozsze-nawet-o-150-zl [dostęp: 30.06.2020].[10]. Opieka stomatologiczna, która już wcześniej była słabo dostępna, jeszcze bardziej oddaliła się od możliwości finansowych nieuprzywilejowanych finansowo obywateli naszego kraju.

Zdrowie równie ważne jak gospodarka

Nie tylko w Polsce pandemia obnażyła krótkowzroczność polityki zdrowotnej ukierunkowanej na ślepy wzrost krótkoterminowych oszczędności w sektorze opieki medycznej. Pandemiczny kryzys sprawił też, że dyskusje o łańcuchach dostaw i nadmiernym uzależnieniu od eksportu materiałów medycznych i leków z Chin przestały być „fotelowymi” problemami prognozujących przyszłość analityków, zyskując nieprzyjemnie aktualny wymiar. Polityka obsesyjnej optymalizacji doprowadziła do braku rezerw materiałowych, których w chwili kryzysu nie można było łatwo uzupełnić.

Bardzo szybko dyskusje o konsekwencjach ekonomicznych przeciwdziałania pandemii przyćmiły rozważania o kwestiach zdrowia publicznego. To, że dużemu biznesowi udało narzucić narrację przeciwstawiającą sobie zdrowie i gospodarkę, samo w sobie stanowi porażkę o trudnych do oszacowania konsekwencjach.

Argumenty zwolenników uwzględniania zdrowia społeczeństwa w decyzjach o znoszeniu restrykcji w Polsce próbowano sprowadzić do absurdu, sugerując, że „przecież nie będziemy czekać, aż liczba chorych spadnie do zera”, czego nie postulowali najbardziej ostrożni zwolennicy prymatu zdrowia publicznego. Efektem tego pomieszania pojęć jest obecne znoszenie obostrzeń bez jasnej logiki, opartej na przesłankach wynikających z troski o zdrowie populacji. Można nawet odnieść wrażenie, że część państw po cichu zmieniła filozofię działania, przechodząc od modelu opartego na daleko posuniętej ostrożności ku podejściu „puśćmy wolno gospodarkę i niech cię dzieje wola Nieba”.

Symbolem takiej wolty może być polskie zezwolenie na organizację wesel do 150 osób. Jak pozorne jest to obostrzenie, można się przekonać zerkając w raporty branżowe z lat ubiegłych. Z ankiety portalu OLX z roku 2017 wynikało na przykład, że najczęściej na uroczystość weselną zaprasza się od 50 do 100 osób. Jedynie 1/3 ankietowanych powiedziała, że zaprosi między 100 a 200 gości, trudno zatem pandemiczny limit uznać za szczególne ograniczenie. Pierwsze efekty, w postaci ognisk zakażeń powstałych właśnie na weselach, są już widoczne. Co ciekawe, w mediach można znaleźć wiele materiałów ubolewających nad „wystraszonymi gośćmi”, odmawiającymi przybycia na imprezę i sympatyzujących z nowożeńcami. Ich ból oddaje figura „płaczącej panny młodej” odbierającej kolejny sms z informacją o tym, że ktoś nie pojawi się w kościele.

Paradoksalnie, radykalne obostrzenia pozostają w mocy w wielu obszarach. Nadal w wielu miastach nie działają rowery miejskie, za to już mało kto zawraca sobie głowę kontrolą przestrzegania nakazu zasłaniania ust i nosa w sklepach i galeriach handlowych. Podobnie nonszalancki stosunek do obowiązujących przepisów daje się zauważyć w środkach transportu publicznego, choć coraz więcej danych wskazuje na to, że zachowanie zasad higieny, w szczególności poczciwe mycie rąk mydłem, noszenie maseczek w zamkniętych przestrzeniach i zachowanie dystansu 1,5–2 metrów rzeczywiście istotnie ogranicza ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa.

To ważne dane, gdyż w dalszym ciągu w sferze hipotez pozostaje wytłumaczenie, dlaczego różne populacje w tak odmiennym stopniu dotknięte są skutkami pandemii: dlaczego w Iranie sieje on spustoszenie, organizowane są masowe pochówki, podczas gdy w sąsiednim Iraku liczba ofiar jest relatywnie niewielka? Dlaczego Indonezja ucierpiała bardziej od pobliskiej Malezji? Nowy Jork bardziej od Bagdadu? Europa Zachodnia od Wschodniej? Istnieje wiele hipotez, które czekają na weryfikację: może to średni wiek populacji albo czynniki genetyczne, albo wpływ jakiegoś czynnika dającego odporność (jak choćby spekulacje o wpływie szczepionki BCG)? Może to zależy od mutacji samego wirusa? A może po prostu wirus jeszcze się nie rozhulał w krajach, w których już odtrąbiono sukces? Żadne z tych tłumaczeń nie wyjaśnia całości globalnego obrazu. Zrozumienie czynników powodujących obserwowane różnice będzie mieć kapitalne znaczenie dla metod zwalczania tej nowej choroby, a więc także dla ostatecznego kształtu tak zwanej „nowej normalności” i tego, jak bardzo odmienna ona będzie od tego, co dziś jeszcze uznajemy za zwyczajne.

Droga do „nowej normalności” będzie wyboista

Dalekosiężne skutki kulturowe i społeczne pandemii będą zależały też od tego, jak szybko naukowcy znajdą odpowiedź na COVID-19 w postaci szczepionki lub skuteczniejszego leczenia. Szczepionka jeszcze nie istnieje, a już wywołuje kontrowersje (sic!), czego przykładem mogło być słynne już pytanie, jakie padło w polskiej debacie kandydatów na urząd prezydenta. Czy szczepionkę należy kupić, gdy już będzie dostępna i czy powinna być ona obowiązkowa? Kandydaci musieli lawirować pomiędzy tą częścią elektoratu, która pragnie szybkiego dostępu do innowacyjnego rozwiązania, a rosnącą grupą osób sceptycznych wobec medycyny, dla których obowiązkowość szczepień jest zamachem na ich wolność. Pomijając jałowość dyskusji nad zakupem nieistniejącej technologii medycznej, o wprowadzeniu obowiązku jej stosowania nie wspominając, ten szczepionkowy „dwupak pytań” doskonale obrazuje społeczne pułapki politycznego uwikłania dyskusji o medycynie.

Tymczasem pierwsze wieści o opracowywanych przez różne zespoły na świecie szczepionkach–kandydatach wskazują, że powinniśmy ostrożnie gospodarować optymizmem. Społeczeństwa z nadzieją wyczekują rozwiązania, które ochroni ich przed zakażeniem, a te nadzieje podsycają chwytliwe tytuły w mediach, eksploatujące w celu podbicia klikalności każde doniesienie badawcze na temat COVID-19. Sami wirusolodzy wzywają do tego, by urealnić społeczne wyobrażenia. Wielu naukowców przestrzega, że szczepionka na koronawirusa Sars-Cov-2 nie zapewni tak wysokiej ochrony, jak na przykład szczepionka przeciw odrze. Jeśli najlepsza szczepionka COVID-19 będzie skuteczna tylko w 50 procentach, „to nadal będzie to świetna szczepionka” – powiedział dr Drew Weissman z University of Pennsylvania. Z kolei profesor Robin Shattock z Imperial College London poinformował, że ich znajdujący się jeszcze w fazie badań preparat najprawdopodobniej pomoże uniknąć ciężkiego przebiegu choroby u zaszczepionych, ale niekoniecznie ochroni przed samym jej rozwojem czy też przed ryzykiem transmisji wirusa. Te wyniki prowadzą do deflacji oczekiwań. Jak argumentował Shattock, na początek także i „szczepionka chroniąca tylko przed ciężką chorobą byłaby bardzo przydatna”. Potencjalna szczepionka, nad którą prace prowadzi Uniwersytet Oksfordzki może, wedle oficjalnego komunikatu, chronić ludzi przed zachorowaniem na COVID-19 przez około rok. Droga powrotu do „życia sprzed pandemii” może być bardziej kręta i wyboista, niż się wielu dziś wydaje.